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Meccanismi alla base della mancanza di effetto della terapia con defibrillatore impiantabile sulla mortalità nei pazienti ad alto rischio con recente infarto del miocardio

Nonostante la più bassa mortalità correlata a defibrillatore cardioverter impiantabile in pazienti stabili con bassa frazione di eiezione dopo infarto del miocardio, gli studi clinici randomizzati su defibrillatore cardioverter impiantabile versus soggetti di controlli sottoposti a impianto subito dopo l'infarto miocardico non hanno mostrato benefici in termini di mortalità.

Lo studio DINAMIT ( Defibrillation in Acute Myocardial Infarction Trial ) ha valutato i possibili meccanismi alla base della mancanza di benefici sulla mortalità.

Pazienti con recente ( da 6 a 40 giorni ) infarto acuto del miocardio, disfunzione ventricolare sinistra ( frazione di eiezione inferiore a 35% ) e bassa variabilità della frequenza cardiaca sono stati randomizzati a defibrillatore cardioverter impiantabile ( n=311 ) o a terapia medica standard ( n=342 ).

Nell'analisi, i fattori che hanno aumentato il rischio di morte aritmica hanno accresciuto anche il rischio di mortalità non-aritmica.

Dopo aggiustamento per questi fattori, il trattamento con defibrillatore cardioverter impiantabile è risultato associato a una diminuzione del rischio di morte aritmica ( hazard ratio, HR=0.33 ), ma a un aumento nella mortalità non-aritmica ( HR=1.70 ).

Nell'analisi con aggiustamento per il tempo, inoltre, i pazienti del gruppo defibrillatore cardioverter impiantabile e appropriata terapia con questo dispositivo hanno mostrato un rischio annuale del 15.1% di mortalità rispetto al 5.2% dei pazienti con defibrillatore cardioverter impiantabile e senza terapia appropriata ( P minore di 0.001 ).

La riduzione della morte improvvisa nei pazienti con defibrillatore cardioverter impiantabile è risultata completamente compensata dall'aumento dei decessi non-aritmici, che sono risultati maggiori nei pazienti trattati con shock emessi dal defibrillatore impiantabile ( HR=6.0 ).

In conclusione, nei pazienti trattati con defibrillatore cardioverter impiantabile subito dopo infarto miocardico, i fattori associati ad aritmia che richiedono terapia con defibrillatore impiantabile sono anche associati a un alto rischio di morte non-improvvisa, cancellando il beneficio del defibrillatore impiantabile in questo tipo di condizioni. ( Xagena2010 )

Dorian P et al, Circulation 2010; 122: 2645-2652


Cardio2010